【摘要】 目的 总结输尿管镜下治疗输尿管疾病出现的常见并发症及其防治对策。方法 对2008年本院开展该技术以来28例应用输尿管镜下操作出现并发症的病例进行分析。结果 532例输尿管镜下取石术， 46例输尿管狭窄， 12例输尿管异物， 共出现并发症28例。其中分别为输尿管黏膜出血5例， 输尿管穿孔3例， 输尿管狭窄4例， 感染性休克3例， 结石残留7例， 均见于结石患者。另5例出血患者见于输尿管瘢痕狭窄扩张术后；另1例感染性休克发生于双J管锈石患者， 无输尿管穿孔、断裂、坏死等。结论 输尿管镜操作并发症的发生与手术者的技术操作、术前准备完善与否密切相关。熟练掌握这项技术， 可有效减少手术并发症， 提高手术成功率。
【关键词】 输尿管镜； 手术并发症； 预防
随着泌尿外科腔镜技术的发展， 输尿管镜技术已经成为泌尿外科的常规， 随着手术数量的增多， 并发症也相应的增多， 本院从2008年开展该技术以来， 共发生并发症28例， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组病例共28例， 其中男16例， 女12例。年龄17～86岁。平均41岁， 病程3 ～15 d。输尿管结石19例， 输尿管瘢痕狭窄5例， 双J管脱入输尿管3例， 双J管锈石1例。
1. 2 手术方法 患者行连续硬脊膜外阻滞麻醉或静脉复合麻醉后取截石位， 常规消毒、铺无菌巾。在电视监视下， 将F8-9.8 wolf输尿管镜经尿道进入膀胱， 找到患侧输尿管开口后， 将输尿管导管插入输尿管， 在输尿管导管引导下缓慢将进入输尿管内， 保持适当的灌注压力， 以使术野清晰窥及结石、病变及双J管位置， 观察是否狭窄、有无结石、结石大小、活动度、输尿管黏膜是否有息肉， 结石是否与输尿管黏膜有粘连等情况。结石采用气压弹道碎石或经输尿管超声碎石， 平均碎石时间5～20 min， 碎石结束后常规放置双J管， 1～3个月拔出。3例双J管顺利拔出， 平均操作时间7 min。双J管锈石是将输尿管镜进入肾盂， 把锈石从双J管体上剥离后顺利拔出， 操作时间21 min。输尿管狭窄患者采用软性输尿管扩张器， 顺斑马导丝将扩张器按从小到大顺序依次通过狭窄部位， 停留3～5 min后取出。
2 结果
本组病例手术均成功， 无一例改开放手术处理。并发症分别为输尿管黏膜出血5例， 输尿管穿孔3例， 输尿管狭窄4例， 感染性休克3例， 结石残留7例， 均见于结石患者。另5例出血患者见于输尿管瘢痕狭窄扩张术后；另1例感染性休克发生于双J管锈石患者。
3 讨论
输尿管镜技术是近十余年来腔内泌尿外科领域发展的重要技术之一， 其优点是通过人体自然通道进行检查及治疗疾病， 具有微创不开刀、损伤小、并发症少、疗效肯定术后恢复快等优点[1]。然而， 为了保证术中视野清晰， 输尿管镜中常需要灌注泵加压灌注， 增加肾盂压力[2]， 当肾内压力达到一定上限值时， 出现肾实质反流， 机体吸收包含细菌及内毒素的灌注液， 导致寒战、高热， 甚至感染性休克[3]， 如果处理不及时或不合理， 会造成严重的后果， 甚至危及生命。据报道其并发症的发病率为4.5%～9%[4]。输尿管镜碎石取石术后均有不同程度的血尿， 多为输尿管黏膜损伤引起， 血尿不多， 一般不需要特殊处理， 如出血较多， 形成血凝块， 可以让患者多饮水， 适当使用利尿剂和止血药， 多补充液体。
本研究显示5例输尿管结石出血患者， 其主要原因是输尿管黏膜与结石粘连较重、大量息肉形成、局部黏膜充血、水肿， 加上气压弹道碎石时间长、净石率低。术后给予生理盐水持续膀胱冲洗、应用止血药物、抗菌治疗后痊愈。
3例输尿管穿孔患者均是由年轻大夫操作， 原因多是动作粗暴、术中视野不清、盲目操作、结石嵌顿时间长、输尿管扭曲狭窄及使用碎石器械操作不当、手术时间过长等有关。预防输尿管穿孔的方法主要是：一定要在直视下进行操作， 要遵循沿导丝前进的原则， 不要盲目暴力操作。一旦术中发现输尿管穿孔， 必须立即终止手术， 并放置支架管引流4～6周。这3例患者均是在视野不清的情况下进镜， 增大水灌注压后看到的是脂肪组织， 随即放入双J管后结束。为了避免输尿管损伤， 操作时轻柔， 遇到阻力时不要强行进镜， 术前熟悉患者输尿管走行， 导管进入输尿管后输尿管镜直视下进镜， 避免刺破输尿管黏膜。若有损伤也不要害怕， 找到损伤上方的输尿管腔， 留置支架管即可， 要注意的是支架管一定要跨过损伤处。4例输尿管狭窄患者手术后3个月复查彩超肾积水明显增加， 皆因输尿管镜下气压弹道碎石时间长、息肉形成所致。
输尿管镜碎石取石术产生结石移位、残留多见于输尿管上段结石， 当结石梗阻引起结石上方输尿管扩张， 输尿管下方液体灌注时， 结石会向上段移位， 甚至进入肾盂致取石失败。根据文献报道其发生率为30%～60%[5]。为避免结石移位， 手术中可以让患者适当保持头高脚低位， 当发现结石后， 在保持视野清晰的情况下， 尽量保持低压灌注， 若术中结石滑入肾盂难以取出， 则采取置入支架管后行ESWL治疗， 据报道其疗效也明显优于单纯的ESWL[6]。
输尿管镜取石术后大部分患者会有轻度发热， 为正常手术反应， 一般3～4 d即可正常， 原因可能与年龄、结石性质、尿路感染、肾盂内压力等因素有关[7]。部分患者可能会出现38℃以上的高热， 则要考虑有感染可能， 本组3例患者体温达39～41℃， 且出现血压下降， 最低血压达60/40 mmHg， 均在术后6 h内出现。给予静脉滴注亚胺培南、糖皮质激素、应用升压药物后好转。经验教训是术前没有把感染控制好， 灌注压力太大。为避免感染性休克的发生， 术前应用抗生素预防和控制感染。术中严格无菌操作， 减少灌注压力及术后放置引流管并保证引流通畅。加强抗感染治疗。
参考文献
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