下面是小编为大家整理的事故调解协议书13篇,供大家参考。
事故调解协议书（精选13篇）
事故调解协议书 篇1
甲方：
医院地址：
联系电话：
邮政编码：
乙方：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
联系电话：
邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码：)于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)。
2、(患者的现状)。
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)。
4.(医疗事故的原因)。
5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。
6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请;向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。
7、赔偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。
8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。
9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。
10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：
(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;
(2)医疗事故技术鉴定书。
11、本协议一式份，甲乙双方各执一份。
12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)
(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日年月日
事故调解协议书 篇2
当事人：冯祖容，男，46岁，汉族，雨厂坪镇嵇家山村方塘组村民，授权代理人：王自华，郎舅关系。
当事人：冯先进，男，70岁，汉族，雨厂坪镇嵇家山村方塘组村民。 纠纷简要情况：20__年1月30日下午，冯祖容在自己晒谷场前方一空地种树，邻居冯先进认为该地不能种，于是两人发生口角，后发展至斗殴，造成冯先进轻伤(以司法鉴定为准)。
经人民调解委员会调解，双方自愿达成如下协议：
1、冯祖容向冯先进一次性支付医疗费用、后续治疗费及其它补尝金合计人民币大写贰万陆仟元整(小写：26000元)，从此冯先进不得以此事件的任何理由在以后提出民事赔偿等其它主张;
2、冯先进对冯祖容的伤害行为予以谅解，并向相关部门出具《谅解书》，请求相关部门宽大处理，免除刑事处罚;
3、支付的医疗费用、后续治疗费及其它补尝金在冯祖容免除处罚并完全获得自由后一次性全额支付给对方，该医疗费用、后续治疗费及其它补尝金先由雨厂坪镇嵇家山村村民委员会代为保管并开出收据，待上述条件达到后在人民调解员的监督下交付冯先进，并由冯先进出具收据;
4、双方应以此为戒，经协调解决后，任何一方不得以任何理由相威胁并无故挑起事端，否则造事方承担全部责任;
5、原冯正术菜用土收回集体，只作公益事业用地，任何个人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述协议条款双方严格遵守，不得更改!本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份，具备同等法律效力。
当事人： 当事人： 调解员： 中间人：
(调解委员会章) 二○XX年二月十八日
事故调解协议书 篇3
工伤调解协议书
甲方：______有限公司
乙方：
父亲：______，身份证号码：____________
妻子：______，身份证号码：____________
女儿：______，身份证号码：____________
长子：______，身份证号码：____________
次子：______，身份证号码：____________
依据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在____司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张____工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：
一、丧葬补助金
丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资=22360(×县标准)/2=11180元。
综上，甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金计11180元。
二、一次性工亡补助金
一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
综上，甲方一次性赔偿乙方一次性工亡补助金计343500元。
三、供养亲属抚恤金
供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。
参照《江苏省关于实施<工伤保险条例>若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。
死者女儿最多能赔20年，死者父亲能赔5年。 女儿的抚恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父亲的抚恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
综上，甲方一次性赔偿乙方供养亲属抚恤金计157500元。
四、其他费用。
在上述款项的基础上，甲方出于人道主义等方面考虑，自愿另行补偿乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四项合计人民币590000元(大写：伍拾玖万元整)。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。
供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前20年归甲方所有，20年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前5年归甲方所有，5年以后归供养的父亲所有。
乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。
七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
八、付款时间 丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计432500元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。
供养亲属抚恤金计157500元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于____司法所托管，如下述支付条件成就时____司法所应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时____司法所应即日无条件返还给甲方。
供养女儿的抚恤金计126000元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。
供养父亲的抚恤金计31500元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。
九、违约责任
9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元(大写：伍万元整)作为违约金。
9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。
十、其他
10.1乙方永久性的授权 为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。
10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。
10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。
10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。
甲方(盖章)：______有限公司
乙方：
父亲：________ 妻子：________
授权代表：
女儿：________ 长子：________ 次子：________
调解单位(盖章)：____县____镇人民调解委员会
授权代表：________
签订时间：____年____月____日
事故调解协议书 篇4
人民调解协议书(民间借贷/债务纠纷)
申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________
被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________
被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________
纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷(或结欠)_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》(或《欠条》)一张，约定内容：借款金额____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：
_____________，尚余____________________未还。
因_______________________________ ，引起纠纷，申请调解。
本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人________________偿还给申请人________________借款(欠款)本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。
2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款(欠款)本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。
申请人(签名)____________ 被申请人(签名)____________
_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日
调解员(签名)___________ 记录人(签名)___________
人民调解委员会(盖章)
______年____月____日
事故调解协议书 篇5
甲方：__________ 身份证号：____________
乙方：__________ 身份证号：____________
事故原因：20____年____月____日甲方驾驶________________致乙方________受伤，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20____年____月____日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，在平等自愿基础上，达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金________元(大写：____________)，包括先前已经支付的医疗费用________元(大写：________ )人民币。
二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。
四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：__________ 签字时间：20____年____月____日
乙方签字(手印)：__________ 签字时间：20____年____月____日
事故调解协议书 篇6
原告方：王某 谢某 黄甲 黄乙
被告方：陕县__汽车运输有限责任公司
原告王某、谢某、黄甲、黄乙诉被告陕县__汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：
一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告谢某生活费10545.68元、原告黄甲生活费12052.20元、原告黄乙生活费22597.88元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20__元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。
现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：1220__元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：1220__元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。
甲 方(签字)：
乙 方(盖章)：陕县__汽车运输有限责任公司
代理人(签字)： 代理人(签字)：
签约日期： 年 月 日
事故调解协议书 篇7
甲方：×××人民医院
乙方：死者家属。
患者，×××女，52岁，住××××，因病于20xx年11月15日16：00收入二内科，因抢救无效于16：35分高死亡，家属对其治疗措施持有异议而与院方发生纠纷，家属方不同意行司法鉴定或医疗事故鉴定程序，要求与院方协调解决问题，经区卫生局领导主持协商调解，达成以下协议：
1、甲方一次性给与纠纷调解费壹万四千元作为本次纠纷的最终了解。
2、本调解协议书是双方真是意思的表达，时间了解后，双方不得以任何理
由寻衅滋事，再次提出任何要求，否则，由违约方承担一切后果。
甲方：
乙方：
年月日
事故调解协议书 篇8
申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 联系方式：________
被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 联系方式：________
纠纷的主要事实和争议的事项：________________________
申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案 ，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自愿达成如下的协议：
1、___________________________
2、___________________________
3、___________________________
4、___________________________
…………………………………………
本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。
本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。
申请人(签名)__________ 被申请人(签名)________
____年____月____日 ____年____月____日
调解员：________________ 记录员：____________
________人民调解委员会
____年____ 月____ 日
事故调解协议书 篇9
甲方： 乙方：
20xx年10月15日16时，韦驾驶皮卡小货车(内乘黄)由往方向至路段时，车辆与横穿公路的曹 相撞，造成曹 抢救无效死亡。现韦(甲方)与曹三名近亲属(乙方)就曹死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计4.8万元(肆万捌仟元整)(未包括丧葬费及医疗费，丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方韦 通过交警支付给了乙方，另医疗费己由甲方韦结清)。
二、甲方先将上述_____元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的银行帐号，剩余部分_____元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。_____指定户名为：_____指定帐号为：
三、曹(乙方)的三名近亲属只到场二人为_____及_____，因另一人____未到场，上述费用汇入乙方指定帐户后，由乙方__________代表三人内部自行分配、处理，所引起的一切纠纷由____全权负责，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹 死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行上述汇款义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议是双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示、公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，
七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份，甲乙双方每人各执一份，其中未到场的_________由_________代签，因此而引起的任何纠纷由_________全部负责。
甲方姓名： 身份证号码
乙方： 姓名： 身份证号码：
姓名： 身份证号码：
姓名： 身份证号码：
事故调解协议书 篇10
甲 方：，男，36岁，X村人。
乙 方：，男，22岁，X学校，学员(原籍红花乡XX村)。
交通事故基本事实及双方责任：
20xx年2月25日18时30分，甲方谢士X驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦X驾驶的苏CXA350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故，造成乙方秦受伤，摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、 甲方谢士X自愿赔偿给乙方秦各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。
二、 第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、 本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。
四、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、 本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、 本协议一式二份双方各存一份。
协议人：
甲方：
乙方：
年 月 日
事故调解协议书 篇11
甲方：_________ 乙方：__________
事故概括：____年____月____日____时左右，____驾驶____号____车在________时，由____向____行驶的________车发生碰撞，造成两车受损的交能事故。就此事故赔偿事宜、本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方损失费____元整(￥：____元)，另甲方支付乙方从____年月日起至车修好期间的停车费，每停车天____元整(￥：____元)计算，修车、拖车等费用一切由甲方承担。
二、上述费用支付给乙方后，后果与甲方无任何关系。
三、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此保证不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何费用
四、甲方履行付款义务后，就此事处理即告终，甲乙双方之间不在有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方不再追究甲方任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完成满意。
七、本协议为一次性终结处理协议。
八、本协议自甲乙双方签字时生效，本协议一式____份，甲乙双方每人各执____份。
甲方代表：____________
乙方代表：____________
____年____月____日
事故调解协议书 篇12
交通事故赔偿协议书范本
甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：
因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶，在行至_____处与驾驶的车牌为货车相撞，致受伤。受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写：贰万柒仟元整)由乙方支付;
二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写：陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。
九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方(两人)： 乙方：
年_____月_____ 日 年_____月____日
在场人签字：
事故调解协议书 篇13
甲方(肇事方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单λ或住址、身份证号、联系方式;法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式)或(系驾驶员)或(系车主)或(系肇事方之×)
甲方委托代理人：
乙方(受害方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单λ或住址、身份证号、联系方式)或(系受害方之×)
乙方委托代理人：
丙方(调解方或见证方)：__交警大队或(__人民调解委员会)
一、交通事故基本情况
(一)、事故经过：
___年_月_日，发生了___驾驶___车辆(车牌号为___)在____________·段和___驾驶___车辆(车牌号为___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
(二)、事故的前期处理：
事故发生后，甲方通过__县公安交通警察大队支付了乙方__元医疗费。
(三)、__交警队对该事故的认定：
__交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______Υ反《中华人民共和国道·交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___Υ反《中华人民共和国道·交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;_____无责任。
二、双方协商情况
(一)、双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道·交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。
(二)、双方根据__交警队的事故认定，在__交警队的主持下进行调解，经过充分协商，按照合法、平等自愿、互谅互让的原则达成本调解协议，是双方的真实意思表示。
(三)、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。
(四)、甲乙双方确认，本协议的达成?有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。
三、协议内容：
(一)、20__年陕西省人身损害赔偿基本数据:
1、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第三十五条本解释所称"城镇居民人均可支配收入"、"农村居民人均纯收入"、"城镇居民人均消费性支出"、"农村居民人均年生活消费支出"、"职工平均工资"，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
"上一年度"，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
2、陕西省统计局20__年3月2日公布的《20__年陕西省国民经济和社会发展统计公报》
陕西省20__年农村居民人均纯收入：4105元;
陕西省20__年城镇居民人均可支配收入元;
陕西省20__年农村居民人均年生活消费支出：3794元;
陕西省20__年城镇居民人均消费性支出.9元
3、国家统计局20__年5月3日公布的《20__年城镇非私营单λ在岗职工年平均工资主要情况》
陕西省20__年在岗职工平均工资元;
4、《陕西省省级机关和事业单λ差旅费管理办法》(陕财办行[20__]37号 )
住宿费省外150元/人天省内130元/人天
伙食补助费?人?天的补助标准为：省外50元，省内30元。
(二)、经双方确认，本次事故造成人员伤残和财产损失所需费用情况如下：
1、医疗费：__元。
(1)、医药费、住院费等
(2)、康复费
(3)、整容费
(4)、后续治疗费
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
2、误工费：__元。事实上交通事故赔偿。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
3、护理费：__元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员?有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
4、交通费(受害人及其必要的陪护人员)：__元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
5、住院伙食补助费(省外50元/天，省内30元/天)：
共__天共，计__元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第一款：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
6、住宿费和伙食费(受害人本人及其陪护人员)
(1)、住宿费(省外150元/人天，省内130元/人天)
共__天，共计__元。
(2)、伙食费__元。
(省外50元/人天，省内30元/人天)
共__天，共计__元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第二款：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
7、营养费：__元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
8、残疾赔偿金：__元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄?增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入?有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
9、残疾辅助器具费：__元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十六条：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
10、丧葬费/2=元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
11、被扶养人生活费：__元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十八条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为δ成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄?增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的δ成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
12、死亡赔偿金：__元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄?增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
13、车辆停运损失费：__元。
依据：《最高人民法院关于道·交通事故中的财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复》：在交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的，交通事故责任者应当予以赔偿。
《民法通则》第117条第3款：受害人因此遭受其他重大损失的，侵害人应当赔偿损失。
14、直接财产损失赔偿费：__元。
依据：《民法通则》第106条：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。
15、精神损害赔偿金：__。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚ο金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚ο金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
按__省惯例的最高限。
上述总计：__元。
(三)、经双方协商，由甲方承担上述费用的__%，计___元;乙方承担上述费用的__%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方损害赔偿金总计__元(大写：)。
四、履行协议的方式、地点、期限：
(一)、以上损害赔偿金在本协议生效后5天内，在__交警大队的主持下向乙方一次性支付。
(二)、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的__元收条，一并向甲方出具一次性损害赔偿金总额__元的收条，乙方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。
(三)、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。
(四)、在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
五、赔偿金的分配和使用
丙方保证本协议给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。丙方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。
六、甲、乙双方的承诺：
(一)、甲、乙双方均确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔。
(二)、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙双方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
(三)、甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕，以后无论__方伤情发生任何变化，双方互不追究对方的任何法律责任。
(四)、双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起任何与本案相关的诉讼、仲裁等一切救济措施的权利，也不得采取上访及其他过激行为。
七、Υ约责任
本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。双方在协议中的承诺不能Υ背，如有Υ背，则Υ约方须向守约方支付Υ约金人民币__元。
八、其他事项：
(一)、本协议自协议各方签字盖章(按手印)之日起生效。
(二)、本协议共×页，一式×份，当事人各持×份，×交警队(人民调解委员会)一份存档备查。三份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签名盖章(手印)：
签约时间：__年__月__日
乙方签名盖章(手印)：
签约时间：__年__月__日
____(人民调解委员会印)
丙方(调解员或交警签名)：
__年__月__日