基本医疗保险付费总额控制实施方案（试行）第一条为进一步推进我县城镇基本医疗保险付费方式改革，切实保障基本医疗保险参保人员的医疗需求，积极引导定点医疗机构合理利用医疗卫生资源，有效控制医疗费用不合理增长下面是小编为大家整理的【医保方案】宁明县基本医疗保险付费总额控制实施方案试行（精选文档）,供大家参考。
基本医疗保险付费总额控制实施方案（试行）
第一条 为进一步推进我县城镇基本医疗保险付费方式改革，切实保障基本医疗保险参保人员的医疗需求，积极引导定点医疗机构合理利用医疗卫生资源，有效控制医疗费用不合理增长，防范医疗保险基金风险，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 财政厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发[2013]66号）和《关于印发〈崇左市基本医疗保险付费总额控制方案〉（试行）的通知》（崇人社发[2014]19号）的有关规定，结合我县实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于我县参加基本医疗保险人员在定点医疗机构发生的医疗费用，重点控制由统筹基金支付的医疗费用。
第三条 总额控制的结算应在确保基本医疗保险基金应收尽收的情况下，实行“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则，采取“总额控制、月度预结、年终考核决算”的结算方式。同时，建立与定点医疗机构的沟通协商机制和合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制。
第四条 定点医疗机构年度总额控制目标的确定以县人大审议批准的我县基本医疗保险基金年度收支预算为准。
定点医疗机构年度总额控制目标=城镇基本医疗保险基金年度支出预算总额+（按约定付费方式结算费用支出预算数+统筹区域外就医费用支出预算数+年度预留基金+定点零售药店购药费用支出预算数）。
（一）按约定付费方式结算费用支出预算数，是指用于按病种付费等方式结算的费用。
（二）统筹区域外就医费用支出预算数，是指按上年统筹区域外就医费用为基数，综合各方面因素确定。
（三）年度预留基金。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，年度总额控制目标确定后，扣除各定点医疗机构年度总额控制指标数、按约定付费方式结算费用支出预算、统筹区域外就医费用支出预算、定点零售药店购药费用支出预算，剩余部分作为年度预留基金，主要用于年中调整、年终清算等。
（四）定点零售药店购药费用支出预算数。定点零售药店购药费用由个人账户支付，原则上按项目付费方式结算，其支出预算数按上年定点零售药店实际发生的费用为基数，参考有关因素确定。
第五条 各定点医疗机构年度基本医疗保险基金总额控制指标（简称总额控制指标，下同）由基本医疗保险统筹基金支付指标（简称统筹基金指标，下同）和个人账户基金支付指标（简称个人账户指标，下同）构成。个人账户指标不影响统筹基金指标。
县社会保险经办机构拟定各定点医疗机构总额控制指标，报县人力资源和社会保障部门和财政部门审定后确定，实行一年一定。
第六条 各定点医疗机构年度总额控制指标按如下办法确定：各定点医疗机构年度总额控制指标分成个人账户基金支付的费用和统筹基金支付的费用两个部分，并分别计算确定。
1.各定点医疗机构年度总额控制指标数由基数（用A表示）和调整系数（用N表示）计算生成，即定点医疗机构年度总额控制指标=A×(1+N%)。
2.首个年度各定点医疗机构总额控制指标的基数分别以前三年每年发生的符合基本医疗保险基金支付的医疗费用的5%、15%和80%的权重计算，之后年度的基数根据各定点医疗机构上年度总额控制指标数、实际执行情况和相关因素确定，调整系数统一确定为10%。
3.宁明县医疗保险经办机构根据定点医疗机构年度总额控制指标，确定平均月度金额控制指标，并按平均月度金额控制指标拨付医疗费用。定点医疗机构每月发生的医疗费用低于或高于平均月度金额控制指标的，在年终一并清算。
第七条 医保年度内总额控制指标的调整。
（一）各定点医疗机构有下列情况的，可在每年第三季度内向县社会保险经办机构提出书面申请调整总额控制指标，逾期不予受理。经审核同意后，可对定点医疗机构年度总额控制指标做适当调整，或在年终清算方案中予以考虑：
1.定点医疗机构经有关部门同意扩大规模；
2.发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等：
3.定点医疗机构因内部大修停止部分医疗服务等；
4.定点医疗机构被暂停或终止服务协议；
5.其他确需调整总额控制指标的特殊情况。
（二）县社会保险经办机构对按约定付费方式结算费用、统筹区外就医费用、定点零售药店购药费用变动幅度较大的，视年度总额控制指标执行情况做适当的调整，并通过各定点医疗机构的实际工作量和考核指标对其总额控制指标进行合理修正调整，将调整后的总额控制指标与年终决算挂钩。主要考核指标包括：住院人数、住院人次、住院率、住院次均费用、住院次均费用增长率、平均住院床日、平均床日费用、投诉率等。
（三）由县社会保险经办机构拟定年中调整具体方案，报县人力资源和社会保障部门和财政部门批准后执行。所需的年中调整基金在年度预留基金中解决。原则上年中调整指标与年终考核结果一并清算。
第八条 医疗保险基金月度预结按如下方式执行：
（一）住院统筹基金支付的医疗费用在总额控制的前提下按次均定额付费方式结算。定点医疗机构每月申请拨付医疗费在月动态定额标准内的，经审核后于次月按90%的比例预拨付，其余10%服务质量保证金及超出核定动态定额的部分待年终考核清算时予以返还或核减。
（二）当定点医疗机构月度累计拨付额高于年度总额控制指标时，县社会保险经办机构即对定点医疗机构进行警示，将其列为重点监控和抽查单位，视具体情况实行暂缓拨付。定点医疗机构对超总额控制指标的情况，须向社会保险经办机构作出书面说明。
（三）个人账户基金支付的医疗费用按月据实结算。
第九条 县社会保险经办机构对各定点医疗机构年度实际发生的医疗费用减去审核核减、违规等因素扣减金额后，根据年初确定的各定点医疗机构年度总额控制指标、年中调整指标、年度预留基金，制定年度定点医疗机构医疗费用决算方案，明确结余留用、超支分担比例等，依据定点医疗机构医疗服务协议年度考核结果进行年终清算，具体考核办法由县社会保险经办机构另行制定。
（一）年终清算与责任分担办法按下列方式执行：
1.结余留用。定点医疗机构年度发生的符合基本医疗保险统筹基金支付部分未超过其统筹基金指标的，根据结余情况予以留用：指标结余在年度统筹基金指标10%（含10%）以内的部分，由县社会保险经办机构根据定点医疗机构等级评定及年终考核情况给予留用，指标结余超过年度统筹基金指标10%以上的部分，不予留用。
2.超支分担。定点医疗机构年度发生的符合基本医疗保险统筹基金支付部分超过其年度统筹基金指标的，根据超支情况予以分担：超过年度统筹基金指标在5％（含5%）以内的部分，由医保统筹基金与定点医疗机构按7:3比例分担；超过年度统筹基金指标在5％至10％（含10%）的部分，由医保统筹基金与定点医疗机构按6:4比例分担；超过年度统筹基金指标在10%至15%（含15%）的部分，由医保统筹基金与定点医疗机构按3:7比例分担；超过年度统筹基金指标15%以上部分由定点医疗机构自行负担。
3.对影响总额控制指标执行的单次住院费超过同级定点医疗机构年终次均费用4倍以上的高额医疗费用不纳入动态均值考核，在年终结算时单独清算。
（二）年终清算按照以下程序办理：
1.对年度总额控制指标执行情况及相关数据进行分析；
2.对各定点医疗机构服务协议执行情况进行考核、评定；
3.根据年度总额控制指标执行情况和考核结果，拟定清算方案；
4．清算方案报县人力资源和社会保障部门和财政部门审定；
5.审定后的清算方案向定点医疗机构公布；
6.根据清算方案进行清算；
7.清算结果报县人力资源和社会保障部门和财政部门备案；
8.按政务公开的有关要求，及时将相关信息予以公开。
第十条 定点医疗机构不得拒收符合住院条件的参保人员（尤其是急、危、重病人），不得以任何理由或借口推诿病人，不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保基金。发现上述违规情况的一经查实，按情节轻重，相应扣减当年度总额控制指标。
第十一条 每年在总额控制指标确定后，县社会保险经办机构与定点医疗机构应及时签订医疗服务协议，明确总额控制指标、医疗服务监管和考核、医疗费用结算等内容。
第十二条 县社会保险经办机构负责总额控制办法的具体实施。
第十三条 县人力资源和社会保障部门负责对城镇基本医疗保险费用结算进行监督管理。
第十四条 县卫生、财政等行政部门根据各自职责对城镇基本医疗保险医疗费用总额控制进行监督管理。
第十五条 本方案自印发之日起实施。